对医师执业当实行“三项并重”

        规范医师执业活动，应坚守减压与规制并重、医师权利与患者权利并重、医师行业自律与外在监督并重的法治进路

执业医师是推进健康中国战略实施的重要力量，改善医师执业环境，是医药卫生体制改革的重要议题。将于2022年3月1日起施行的修改后的《医师法》多维度架构了对医师执业权益的法律保障，体现出对医师的期冀与爱护。笔者认为，为实现健康中国，促使医师为社会提供高质量的医疗服务，规范医师执业活动，应当坚守减压与规制并重、医师权利与患者权利并重、医师行业自律与外在监督并重的法治进路。

 减压与规制并重

临床医学具有“理论发展难以满足实践要求、规范性与探索性并存”的特征，医师要时常面对“医学理论与技术手段有限、社会医疗需求无穷”造成的医疗结果不确定的医疗风险，由此引发的以医疗损害赔偿为核心的医患纠纷困扰医师的执业活动。新修订的《医师法》规定，医疗机构“应当”参加医疗责任保险，即强制推行医疗责任保险，这是应对医疗风险的重大立法突破。医疗风险具有随机性与偶然性，通过医疗方自愿投保医疗责任险尚不足以形成充足的风险负担基础，强制推行该保险才能在全社会建立更有效更有力的医疗风险分担机制，使医患双方权益获得稳固保障，从而缓和医患关系，给执业医师减负减压，这对优化医师执业环境有积极意义。但是，医疗责任保险会造成侵权主体与民事责任承担主体的分离，从而削弱法律对违规医师的威慑、惩戒效能，懈怠执业医师对医疗风险的主动防范，并可能扭曲医疗侵权案件的公正裁判，可见，医疗责任保险对医疗侵权风险的负面反馈作用显然不利于实现《医师法》维护医疗安全的立法本意。推行医疗责任保险并不是对医疗过错的宽纵和对违规医师的袒护，对医师执业应当坚持减负减压与规制、问责并重。对医师执业的规制与问责，要从两方面着手。其一，树立医疗行为准则，规范医疗行为模式，以临床诊疗指南与技术操作规范及相关法律法规规章等执业规则严格规范医师的执业活动。其二，完善医疗责任保险配套制度，克服医疗责任保险对医师执业的负面影响，其主要举措包括：优化责任保险保费结构，运用保险费率、免赔额、共保额等工具形成奖惩机制，调动医疗方防范医疗风险的积极性；在民事责任外，严肃违规医师的行政乃至刑事法律责任；规范医疗侵权责任的法律认定，为医疗责任保险的推行奠定可靠的制度支撑。

 医师权利与患者权利并重

《医师法》赋予医师多项执业权益，其中与医师诊疗活动密切关联的是医疗处置权，而患者享有的基本权利是对重要医疗信息的知情同意权。尊重患者的知情同意权是执业医师的基本注意义务，维护患者知情同意权是规制医师行为的应有之义，实际上，对医疗处置权行使是否合法合规的研判涵括了对患者知情同意权是否得到维护的审查。只有尊重患者的知情同意权，医疗处置权才是妥当的行使。同时，也只有赋予医师医疗裁量处置权，患者的知情同意权才有实际意义，因此，只有对二者予以平等保护和恰当调停，才能协调医患关系和顺利开展医疗服务，推行医师权利与患者权利并重符合规制医师执业的立法目标。从另一个角度看，对医师执业最贴近、最直接的监督来自患者，故维护患者知情同意权对规制医师执业行为具有特殊意义。在医疗过程中，医患之间存在医疗信息不对称、医疗技术不对等，医师明显处于优势地位，且患者知情同意权的实现依赖于医师的诚信告知，因此，实现医患权利平等保护的关键是规制医师的医疗处置权。

       行业自律与外在监督并重

临床医疗在理论与技术操作方面保持着高度的专业性与隐蔽性，对社会大众而言晦涩难懂，导致医疗技术标准的制定与执行一定程度上成为业内的“关门游戏”，存在假借技术垄断摆脱外部监督的倾向。同时，实践证明，医疗方通常不会自觉在病历中记载其医疗过错，即使在医疗责任鉴定中也可能因鉴定人的“同行庇护”对医疗真相不予充分揭示。这就形成对医疗行为规范性研判的“标准困惑”与“事实疑问”。《医师法》规定，医师协会等有关行业组织应当加强行业自律和医师执业规范，显然，仅仅依靠医师行业自律与自我约束并不足以实现对执业医师的有效规制。

强化对医师执业的外在法律监督，要着重解决临床医学放任专业性隐蔽性与外在法律监督难以深入渗透的问题。其一，强化法律界、伦理界、卫生健康管理人员对临床医疗技术“行业标准”审查的参与力度，从安全性、有效性、医疗成本等方面综合评估医疗技术的临床准入与运用，保持医疗服务的可及性与公益性，保证医疗卫生事业不偏离维护人类健康福祉的轨道。其二，完善再现与认定既往医疗过程的法律规则，解决医疗纠纷处理中的“标准困惑”与“事实疑问”，克服医疗同行庇护，以公平公正解决医患纠纷，有效规制医师的执业活动。

（作者单位：河南省社会科学院）

责任编辑：赵戈